Traitement médicamenteux pour la prostatite chronique

La prostatite est une inflammation aiguë ou chronique du tissu glandulaire (parenchymateux) et interstitiel de la prostate.L'inflammation de la prostate, en tant que forme nosologique indépendante, a été décrite pour la première fois par Ledmish en 1857. Cependant, malgré ses près de 150 ans d'histoire, la prostatite reste une maladie très courante, mal comprise et difficile à traiter. Cela est également dû au fait que dans la plupart des cas de prostatite chronique, son étiologie, sa pathogenèse et sa physiopathologie restent inconnues.

Aujourd'hui, il n'y a pas d'autre problème en urologie où la vérité, les données douteuses et la fiction pure et simple seraient si étroitement liées comme dans le cas de la prostatite chronique (CP).

Cela est en grande partie dû au degré élevé de commercialisation du traitement de la maladie, pour lequel un grand nombre de méthodes et de médicaments différents sont proposés, qui commencent à être annoncés avant même d'obtenir des informations fiables sur leur efficacité et leur sécurité. De plus, la publicité agressive, réalisée à l'aide de tous les types de médias de masse, s'adresse principalement au patient qui n'est pas en mesure d'apprécier tous les avantages et inconvénients du traitement proposé.

D'autre part, le développement de la science médicale moderne a conduit à l'émergence d'un certain nombre de nouveaux principes et méthodes de traitement de la CP. Chaque méthode a ses propres avantages et inconvénients. Cependant, l'urologue en exercice n'est pas en mesure de lire et d'analyser le volume toujours croissant d'informations publiées sur le problème de la prostatite. Malgré le grand nombre de matériels méthodologiques, de dissertations et de publications sur le diagnostic et le traitement de la CP, les données sous la forme nécessaire à l'adoption en tant que norme sont pratiquement absentes.

Diverses méthodes de traitement de la prostatite sont promues et utilisées par de nombreux centres médicaux (parfois sans urologue), des sociétés pharmacologiques et même des institutions paramédicales.

Cela complique l'adoption de décisions cliniques efficaces, limite l'utilisation de méthodes fiables de diagnostic et de traitement, conduit à une «cascade» de traitement, lorsque, après l'échec d'une méthode, une autre est prescrite sans raison valable, etc. Il en résulte un déséquilibre entre l'efficacité clinique et économique et une augmentation du coût des soins médicaux. La connaissance des bases et l'introduction des principes de la médecine factuelle pour unifier les approches du diagnostic et du choix des tactiques de traitement de la prostatite chronique contribuent à combler cette lacune.

Qu'entend-on par prostatite chronique? L'interprétation moderne du terme «prostatite chronique» et la classification de la maladie sont ambiguës. Sous son masque peut cacher un large éventail de conditions de la prostate et des voies urinaires inférieures, allant de la prostatite infectieuse, du syndrome de la douleur pelvienne chronique ou ce qu'on appelle. prostatodynie avec prostatite abactérienne et se terminant par des dysfonctionnements neurogènes, des troubles allergiques et métaboliques. Le manque d'unité terminologique est particulièrement important dans le cas de la CP non infectieuse, qui est interprétée par divers auteurs comme: prostatodynie, syndrome de douleur pelvienne chronique, prostatite post-infectieuse, myalgie des muscles du plancher pelvien, prostatite congestive.

De nombreux experts considèrent la prostatite chronique comme une maladie inflammatoire d'origine principalement infectieuse avec l'ajout possible de maladies auto-immunes, caractérisées par des lésions du parenchyme et du tissu interstitiel de la prostate.

Il convient de noter que la prostatite abactérienne chronique est 8 fois plus fréquente que la forme bactérienne de la maladie, représentant jusqu'à 10% de tous les cas.

Les spécialistes des National Institutes of Health des États-Unis interprètent le concept clinique de la prostatite chronique comme suit:

• la présence de douleurs dans la région pelvienne / périnéale, les organes du système génito-urinaire pendant au moins 3 mois;
• la présence (ou l'absence) de symptômes obstructifs ou irritants de troubles urinaires;
• résultat du test bactériologique positif (ou négatif).

La prostatite chronique est une maladie courante avec une variété de symptômes. Il existe souvent des publications indiquant une incidence extrêmement élevée de CP. Il est rapporté que la prostatite entraîne une diminution significative de la qualité de vie chez les hommes en âge de travailler: son effet a été comparé à l'angine de poitrine, à la maladie de Crohn ou à l'infarctus du myocarde. Selon les données de synthèse de l'American Urological Association, l'incidence de la prostatite chronique varie de 35 à 98% et de 40 à 70% chez les hommes en âge de procréer.

L'absence de critères cliniques et de laboratoire clairs pour la maladie et l'abondance de plaintes subjectives déterminent le masquage de diverses conditions pathologiques de la prostate, de l'urètre, ainsi que des maladies neurologiques de la région pelvienne sous le diagnostic de CP. Le manque de compréhension intégrale de la pathogenèse de la CP est mis en évidence par les lacunes des classifications existantes, ce qui constitue un obstacle sérieux à la compréhension et au traitement réussi de cette maladie.

Dans la littérature scientifique moderne, il existe plus de 50 classifications de la prostatite.

Actuellement, l'étranger est largement utilisé et accepté comme la principale classification du US National Institute of Health, selon lequel ils distinguent: prostatite bactérienne aiguë (I), prostatite bactérienne chronique (II), prostatite abactérienne chronique ou syndrome de douleur pelvienne chronique (III ), y compris avec ou sans composant inflammatoire (IIIA) (IIIB), ainsi que la prostatite asymptomatique avec présence d'une inflammation (IV).

Caractéristiques cliniques de la prostatite chronique:

• la plupart des jeunes hommes de 20 à 50 ans souffrent (âge moyen 43 ans);
• la manifestation principale et la plus fréquente de la maladie est la présence de douleur ou d'inconfort dans la région pelvienne;
• durant au moins 3 mois;
• l'intensité des manifestations symptomatiques varie considérablement;
• la localisation la plus courante de la douleur est le périnée, cependant, une sensation d'inconfort peut survenir dans n'importe quelle zone du bassin;
• la localisation unilatérale de la douleur dans le testicule n'est pas un signe de prostatite;
• les symptômes impératifs sont plus fréquents que les symptômes obstructifs;
• une dysfonction érectile peut accompagner la PC;
• la douleur après l'éjaculation est la plus spécifique de la CP et la distingue de l'hyperplasie bénigne de la prostate et des hommes en bonne santé.

Dans notre pays, une énorme quantité de matériel a été accumulée sur l'utilisation de diverses méthodes de diagnostic et de traitement de la CP. Cependant, la plupart des données disponibles ne répondent pas aux exigences de la médecine factuelle: les études ne sont pas randomisées, réalisées sur un petit nombre d'observations, dans un centre, sans contrôle placebo, et parfois sans groupe témoin du tout.

En outre, l'absence d'une classification unifiée de la PC ne donne souvent pas une idée des catégories de patients réellement discutées dans les travaux décrits. Par conséquent, l'efficacité de la plupart des méthodes de traitement largement annoncées et utilisées aujourd'hui (extraction sous vide transurétrale, stimulation électro et électromagnétique transurétrale de la prostate, LOD - thérapie, irradiation laser transrectale, suprapubienne, transurétrale ou intravasculaire, extraction de calculs de prostate sur la bouge, etc. etc. ), sans parler du "miraculousness" des "moyens brevetés" nationaux et étrangers, ne peuvent être considérés comme prouvés.

Même l'efficacité d'une méthode aussi traditionnelle que le massage de la prostate et ses indications ne sont toujours pas clairement définies.

Le problème du choix d'un médicament pour le traitement des patients atteints de prostatite bactérienne chronique (non infectieuse), classée par le NIH dans les catégories IIIA et IIIB, est un défi de taille. Cela est dû à l'imprécision du concept même de «prostatite abactérienne chronique» découlant de l'étiologie et de la pathogenèse incertaines de cette maladie. Tout d'abord, cette formulation de la question concerne la prostatite de catégorie IIIB, également définie comme «prostatite abactérienne chronique / syndrome de douleur pelvienne chronique» (CAP / CPPS).

C'est paradoxal, mais c'est un fait que pour le traitement de la prostatite abactérienne, de nombreux auteurs proposent l'utilisation d'agents antibactériens, et ils citent des données indiquant une efficacité suffisamment élevée d'un tel traitement. Ceci témoigne encore une fois de l’élaboration insuffisante des enjeux de l’étiopathogenèse de la maladie, de l’influence possible de l’infection sur son développement et de l’incohérence de la terminologie acceptée, que nous avons indiquée précédemment, proposant de séparer les notions de «abactérien» et de «. prostatite non infectieuse. Il est très probable que le diagnostic de CAP / CPPS cache toute une gamme de conditions différentes, y compris celles où la prostate n'est qu'indirectement impliquée dans le processus pathologique ou pas du tout, et le diagnostic lui-même est un hommage forcé aux sociétés pharmaceutiques qui besoin d'un terme clair pour définir les indications à la nomination des préparations médicinales.

Aujourd'hui, nous pouvons dire avec confiance qu'une approche unifiée du traitement des patients atteints de CAP / CPPS n'a pas encore été formée. Pour la même raison, une variété de médicaments différents ont été proposés pour le traitement de ces affections, dont les principaux groupes peuvent être représentés par la classification suivante:

• antibiotiques et médicaments antibactériens;
• agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (diclofénac, kétoprofène);
• relaxants musculaires et antispasmodiques (baclofène);
• a1-bloquants (térazosine, doxazosine, alfuzosine, tamsulosine);
• extraits de plantes (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibiteurs de la 5a-réductase (finastéride);
• médicaments anticholinergiques (oxybutynine, toltérodine);
• modulateurs et stimulants de l'immunité;
• peptides biorégulateurs (extrait de prostate);
• complexes de vitamines et de micro-éléments;
• antidépresseurs et tranquillisants (amitriptyline, diazépam, salbutamine);
• analgésiques;
• médicaments qui améliorent la microcirculation, propriétés rhéologiques du sang, anticoagulants (dextran, pentoxifylline);
• enzymes (hyaluronidase);
• médicaments antiépileptiques (gabapentine);
• les inhibiteurs de la xanthine oxydase (allopurinol);
• extrait de capsicum (capsaïcine).

On ne peut qu’être d’accord avec l’opinion selon laquelle la thérapie CP doit viser tous les liens de l’étiologie et de la pathogenèse de la maladie, prendre en compte l’activité, la catégorie et l’étendue du processus et être complexe. Dans le même temps, étant donné que la cause de la survenue de CP IIIA et IIIB n'est pas précisément établie, l'utilisation de plusieurs des médicaments ci-dessus est basée uniquement sur des rapports épisodiques de l'expérience de leur utilisation, qui est souvent discutable du point de vue vue de la médecine factuelle. À ce jour, une guérison complète de la PAC semble être un objectif insaisissable, par conséquent, le traitement symptomatique, en particulier pour les patients de catégorie IIIB, est le moyen le plus susceptible d'améliorer la qualité de vie.

Thérapie antibactérienne

Dans le traitement de la prostatite abactérienne chronique, les antibiotiques sont souvent utilisés de manière empirique, souvent avec un effet positif. Jusqu'à 40% des patients atteints de CP répondent au traitement antibiotique avec ou sans infection bactérienne dans les tests. Il a été démontré que le bien-être de certains patients atteints de PAC s'est amélioré après un traitement antimicrobien, ce qui peut indiquer la présence d'une infection non détectée par les méthodes conventionnelles. Nickel et Costerton (1993) ont constaté que 60% des patients atteints d'une prostatite bactérienne précédemment diagnostiquée, qui, après un traitement antimicrobien sur fond de cultures négatives de la 3ème portion d'urine et / ou de sécrétion de la prostate et / ou de l'éjaculat, présentaient des résultats positifs. croissance de la flore bactérienne dans les biopsies de la prostate. Il convient de garder à l'esprit que le rôle de certains microorganismes (staphylocoques à coagulase négative, chlamydia, ureaplasma, anaérobies, champignons, Trichomonas) en tant que facteurs étiologiques de la CP n'a pas encore été confirmé et fait l'objet de discussions. En revanche, il ne peut être exclu que certains commensaux des voies urinaires inférieures, généralement inoffensifs, deviennent pathogènes dans certaines conditions. De plus, des agents infectieux inconnus jusqu'à présent peuvent être identifiés avec des méthodes plus sensibles.

Aujourd'hui, de nombreux auteurs considèrent qu'il est justifié de mener une antibiothérapie expérimentale pour les patients atteints de PAC, et dans les cas où la prostatite est traitable, ils conseillent de la poursuivre pendant 4 à 6 semaines ou même une période plus longue. Si une rechute survient après la fin du traitement antimicrobien, il est nécessaire de la reprendre avec l'utilisation de faibles doses de médicaments. Bien que cette dernière disposition soulève des doutes, elle a été incluse dans les recommandations de l'Association européenne des urologues (2002).

Il y a peut-être une justification à l'utilisation d'antibiotiques qui pénètrent dans les tissus de la prostate. Seuls quelques médicaments antimicrobiens pénètrent dans la prostate. Pour ce faire, ils doivent être liposolubles, avoir de faibles propriétés de liaison aux protéines et avoir une constante de dissociation élevée (pKa). Plus le pKa du médicament est favorable, plus la fraction de molécules non chargées (non ionisées) dans le plasma sanguin peut pénétrer dans l'épithélium de la prostate et se propager dans sa sécrétion. Soluble dans les lipides et lié de manière minimale aux protéines plasmatiques, le médicament peut facilement pénétrer dans la membrane lipidique chargée électriquement de l'épithélium de la prostate. Par conséquent, pour obtenir une bonne pénétration de l'antibiotique dans la prostate, il est nécessaire que le médicament utilisé soit liposoluble et ait un pKa >8. 6, a été caractérisée par une activité optimale contre les bactéries gram-négatives à pH >6. 6.

Il faut garder à l'esprit que les résultats de l'utilisation à long terme du triméthoprime-sulfaméthoxazole restent insatisfaisants (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Données sur le traitement par la doxycycline et les fluoroquinolones, y compris la norfloxacine (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), la ciprofloxacine (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) et l'ofloxacine (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) semblent plus encourageants. Nickel J. C. et coll. (2001) ont constaté que l'ofloxacine présentait le même effet dans les groupes de prostatite II, IIIA et IIIB. Récemment, la lévofloxacine a été utilisée avec succès à cette fin, comme l'a démontré le juge en chef Nickel. et coll. (2003) chez des patients atteints de CAP / CPPS.

Alpha 1-bloquants

Certains scientifiques suggèrent que la douleur et les symptômes de miction irritative ou difficile chez les patients atteints de CAB / CPPS peuvent être dus à une obstruction des voies urinaires inférieures causée par un dysfonctionnement du col de la vessie, du sphincter, une sténose urétrale ou une miction dysfonctionnelle avec une pression urétrale élevée. Lors de l'examen d'hommes de moins de 50 ans avec un diagnostic clinique de CP, une obstruction fonctionnelle du col de la vessie est détectée chez plus de la moitié d'entre eux, une obstruction due à une pseudodyssynergie du sphincter dans un autre 24% et une instabilité du détrusor dans environ 50% des patients.

Ainsi, une certaine forme de prostatite chronique est associée à un dysfonctionnement initial du système nerveux sympathique et à une hyperactivité des récepteurs alpha-1-adrénergiques. Ceci est démontré par les travaux d'auteurs nationaux et nos propres observations.

Un reflux canalaire intraprostatique provoqué par une miction turbulente avec une pression intra-urétrale élevée a été décrit. Le reflux d'urine dans les canaux et les lobules de la prostate peut stimuler une réponse inflammatoire stérile.

Les données de la littérature indiquent que les alpha-1-bloquants, les relaxants musculaires et la physiothérapie réduisent la gravité des symptômes chez les patients atteints de CAB / CPPS. Osborn D. E. et coll. (1981) ont été parmi les premiers à utiliser le médicament non sélectif phénoxybenzamine avec un effet positif dans la prostatodynie dans une étude contrôlée par placebo. L'amélioration du débit urinaire avec le blocage des récepteurs alpha-1 du col de la vessie et de la prostate entraîne une diminution des symptômes. Selon les résultats des études sur les alpha-bloquants, des progrès cliniques sont observés dans 48 à 80% des cas. Les données regroupées de 4 études récentes et conçues de manière similaire sur les β1-bloquants dans la CP / CPPS indiquent un résultat de traitement positif, en moyenne, chez 64% des patients.

Neal D. E. Jr. et Moon T. D. (1994) ont étudié la térazosine chez des patients atteints de PAC et de prostatodynie dans une étude en ouvert. Après un mois de traitement, 76% des patients ont noté une diminution des symptômes de 5, 16 ± 1, 77 à 1, 88 ± 1, 64 points sur une échelle de 12 points (p<0, 0001) lors de l'utilisation de doses de 2 à 10 mg / jour. Dans le même temps, 2 mois après la fin du traitement, les symptômes étaient absents chez 58% des patients ayant répondu positivement à l'α1-bloquant. Dans une étude récente en double aveugle, après 14 semaines, 56% des patients se sont améliorés avec la térazosine et 33% avec le placebo. De plus, une réduction de 50% de la douleur sur l'échelle NIH-CPSI a été retrouvée chez 60% dans le groupe de traitement actif contre 37% dans le groupe placebo (Cheah P. Y. et al. 2003). Dans le même temps, à la fin, les groupes ne différaient pas de manière significative en termes de taux de miction et de volume d'urine résiduel. Gul et coll. (2001) lors de l'analyse des résultats de l'observation de 39 patients atteints de CAP / CPPS, qui ont pris de la térazosine et 30 - un placebo, ont révélé une diminution de la gravité des symptômes dans le groupe principal de 35% en moyenne, et seulement de 5% dans le groupe placebo. Les différences entre l'inclusion et le total pour le groupe térazosine et entre celui-ci et le groupe placebo étaient statistiquement significatives. Néanmoins, les auteurs ont conclu qu'une cure de 3 mois d'α1-bloquants n'est pas suffisante pour obtenir une diminution persistante et prononcée des symptômes. Ils ont également souligné que la dose de térazosine à 2 mg / jour est trop faible.

L'alfuzosine a été utilisée dans une récente étude prospective, randomisée et contrôlée par placebo d'une durée d'un an, qui comprenait 6 mois de traitement actif et une durée de suivi égale. Après 6 mois, les patients prenant de l'alfuzosine ont montré une diminution plus prononcée des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI, qui a atteint une signification statistique par rapport au placebo et aux témoins: 9, 9; 3, 8 et 4, 3 points, respectivement (p = 0, 01). Dans cette échelle, seuls les symptômes liés à la douleur ont diminué de manière significative, contrairement à d'autres liés à la miction et à la qualité de vie. Dans le groupe alfuzosine, 65% des patients se sont améliorés sur l'échelle NIH-CPSI de plus de 33%, contre 24% et 32% dans les groupes placebo et contrôle (p = 0, 02). 6 mois après l'arrêt du médicament, les symptômes ont commencé à augmenter progressivement, à la fois dans le groupe alfuzosine et dans le groupe placebo.

L'utilisation de la tamsulosine alpha-1A / D-bloquante sélective dans la CP / CPPS démontre également un bon effet clinique. Selon Chen Xiao Song et al. (2002), tout en utilisant 0, 2 mg du médicament pendant 4 semaines, une diminution des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI a été enregistrée chez 74, 5% des patients, ainsi qu'une augmentation de Qmax et Qave de 30, 4% et 65, 4%, respectivement . Narayan P. et coll. (2002) ont rapporté les résultats d'une étude de 6 semaines, en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo sur la tamsulosine chez des patients atteints de CAP / CPPS. Le médicament a reçu 27 hommes, le placebo - 30. Il y avait une diminution significative des symptômes chez les patients prenant de la tamsulosine et leur augmentation dans le groupe placebo. De plus, plus les symptômes initiaux étaient sévères dans le groupe principal, plus l'amélioration était exprimée. Le nombre d'effets indésirables était comparable dans les groupes tamsulosine et placebo. L'effet positif a été obtenu chez 71, 8% des patients. Après un an de traitement, la diminution de l'échelle I-PSS était de 5, 3 points (52%) et la diminution de l'indicateur de qualité de vie était de 3, 1 points (79%).

Aujourd'hui, la plupart des experts sont d'avis qu'il est nécessaire d'utiliser à long terme les alpha-1-bloquants, car des traitements de courte durée (moins de 6 à 8 mois) entraînent souvent une récurrence des symptômes. Ceci est également démontré par l'un des derniers travaux sur l'alfuzosine: chez la plupart des patients, 3 mois après la fin d'un traitement de 3 mois, une rechute des symptômes a été notée. On suppose que la thérapie à long terme peut conduire à des changements dans l'appareil récepteur des voies urinaires inférieures, cependant, ces données doivent être confirmées.

En général, il semble que, comme dans l'HBP, chez les patients atteints de PAC, l'efficacité clinique de tous les α1-bloquants est pratiquement la même, et ils ne diffèrent que par leur profil de sécurité. Dans le même temps, comme en témoignent nos observations, bien que l'utilisation d'un β 1-bloquant n'évite pas complètement la rechute de la maladie après l'arrêt du médicament, elle réduit considérablement la gravité des symptômes et augmente le délai avant la rechute.

Relaxants musculaires et antispasmodiques

Certains scientifiques adhèrent à la théorie neuromusculaire de la pathogenèse du CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Un examen détaillé des symptômes et un examen neurologique peuvent indiquer la présence d'une dystrophie réflexe sympathique des muscles du périnée et du plancher pelvien. Diverses lésions au niveau des centres régulateurs de la moelle épinière peuvent entraîner une modification du tonus musculaire, souvent de type hyperspastique, dans laquelle des troubles urodynamiques (spasme du col de la vessie, pseudodyssynergie) accompagnent ou résultent de ces affections.

Dans certains cas, la douleur peut agir à la suite d'une violation de l'attachement des muscles pelviens dans le soi-disant. points de déclenchement vers le sacrum, le coccyx, le pubis, les os ischiatiques, l'aponévrose endopelvienne. Les raisons de la formation de tels phénomènes comprennent: des changements pathologiques dans les membres inférieurs, des opérations et des traumatismes dans l'anamnèse, la pratique de certains sports, des infections récurrentes, etc. Dans cette situation, l'inclusion de myorelaxants et d'antispasmodiques dans la thérapie complexe peut être considérée comme pathogéniquement justifiée. Les myorelaxants se sont révélés efficaces dans le dysfonctionnement du sphincter, le plancher pelvien et les spasmes musculaires périnéaux. Osborn D. E. et coll. (1981) est prioritaire par rapport à la première étude de l'action des myorelaxants dans la prostatodynie. Les auteurs ont mené une étude comparative, en double aveugle, contrôlée par placebo sur l'efficacité du bloqueur adrénergique phénoxybenzamine, baclofène (agoniste des récepteurs GABA-B, myorelaxant strié) et placebo chez 27 patients atteints de prostatodynie. Une amélioration symptomatique a été enregistrée chez 48% des patients après phénoxybenzamine, 37% - baclofène et 8% - sous placebo. Cependant, des essais cliniques prospectifs à grande échelle qui pourraient confirmer l'efficacité de ce groupe de médicaments chez les patients atteints de CAP / CPPS n'ont pas encore été entrepris.

Anti-inflammatoires et analgésiques non stéroïdiens

L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que le diclofénac, le kétoprofène ou le nimésulide peut être efficace dans le traitement de certains patients atteints de CAP / CPPS. Les analgésiques sont souvent utilisés dans le traitement des patients atteints de CPPS, mais il existe peu de preuves de leur efficacité sur une période prolongée.

Extraits végétaux

Parmi les extraits végétaux, les plus étudiés sont Serenoa repens et Pygeum africanum. L'effet anti-inflammatoire et anti-œdème de Permixon est réalisé en inhibant la phospholipase A2, d'autres enzymes de la cascade arachidonique - cyclooxygénase et lipoxygénase, responsables de la formation de prostaglandines et de leucotriènes, ainsi qu'en influençant la phase vasculaire de l'inflammation , perméabilité capillaire, stase vasculaire. Comme l'ont montré des études morphologiques récemment achevées chez des patients atteints d'HBP, le traitement par Permixon, dans le contexte d'une diminution de l'activité proliférative de l'épithélium de 32% et d'une augmentation du rapport stromal-épithélium de 59%, a considérablement réduit la sévérité de la réaction inflammatoire dans le tissu prostatique en comparaison avec les paramètres initiaux et le groupe témoin (p< 0, 001).

Reissigl A. et coll. (2003) ont été parmi les premiers à rendre compte des résultats d'une étude multicentrique de Permixon chez des patients atteints de CPPS. 27 patients ont reçu un traitement par permixon pendant 6 semaines et 25 ont été observés dans le groupe témoin. Après le traitement, le groupe principal a montré une diminution de 30% des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI. L'effet positif du traitement a été enregistré chez 75% des patients recevant du permixon, contre 20% dans le groupe témoin. De manière caractéristique, chez 55% des patients du groupe principal, l'amélioration a été considérée comme modérée ou significative, tandis que dans le groupe témoin - seulement 16%. Dans le même temps, il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes 12 semaines après le traitement. Ces données indiquent que le permixon a un effet positif chez les patients atteints de CAP / CPPS, mais les traitements doivent être plus longs.

Dans une autre étude pilote, une diminution des marqueurs inflammatoires TNF-a et interleukine-1b a été mise en évidence pendant le traitement par Permixon, ce qui était en corrélation avec son effet symptomatique (Vela-Navarrete R. et al. 2002). De nombreux auteurs pointent l'effet anti-inflammatoire de l'extrait de Pygeum africanum, son effet sur la régénération des cellules de l'épithélium glandulaire et l'activité sécrétoire de la prostate, une diminution de l'hyperactivité et une augmentation du seuil d'excitabilité. Cependant, ces données expérimentales doivent être confirmées par des études cliniques chez des patients atteints de CAP / CPPS.

Il existe des rapports séparés sur l'effet positif de l'extrait de pollen (cernilton) chez les patients atteints de CP et de prostatodynie.

En général, pour l'utilisation d'extraits de plantes chez les patients atteints de CAP / CPPS, contenant principalement Serenoa repens et Pygeum africanum, il existe des bases théoriques et expérimentales suffisantes, qui doivent cependant être confirmées par des études cliniques correctes.

Inhibiteurs de la 5-alpha réductase

Plusieurs courtes études pilotes sur les inhibiteurs de la 5a-réductase soutiennent l'idée que le finastéride a un effet bénéfique sur la miction et réduit la douleur dans la CP / CPPS. L'étude morphologique réalisée chez des patients atteints d'HBP indique une diminution significative de la surface moyenne occupée par l'in-filtrat inflammatoire de 52% à 21% après traitement (p = 3, 79 * 10-6). À propos du traitement réussi de 51 patients atteints de CP IIIA avec le finastéride pendant 6 à 14 mois. (2002). On note une diminution de la douleur sur l'échelle SOS-CP de 11 à 9 points, de la dysurie de 9 à 6, de la qualité de vie de 9 à 7, de la sévérité globale des symptômes de 21 à 16 et de l'indice clinique de 30 à 23 points.

Justification de l'utilisation du finastéride dans la prostatite abactérienne chronique de la catégorie NIH-IIIA (selon Nickel J. C. , 1999):

• Du point de vue de l'étiologie.

  La croissance et le développement de la prostate dépendent des androgènes.

  Dans des modèles animaux expérimentaux, il a été démontré que l'inflammation abactérienne peut être causée par des changements hormonaux dans la prostate.

  Effet potentiel du finastéride sur une miction dysfonctionnelle avec une pression intra-urétrale élevée provoquant un reflux intraprostatique.

• Du point de vue de la morphologie.

  L'inflammation se produit dans les tissus de la prostate.

  Le finastéride conduit à une régression du tissu glandulaire de la prostate.

• D'un point de vue clinique.

  Le succès clinique est associé à la suppression des androgènes induite par les œstrogènes.

  Le finastéride élimine les symptômes de dysfonctionnement des voies urinaires inférieures chez les patients atteints d'HBP, en particulier avec un volume prostatique important, lorsque le tissu glandulaire y prédomine.

  Le finastéride est efficace dans le traitement de l'hématurie associée à l'HBP, qui est associée à une inflammation focale de la prostate.

  Opinions d'urologues individuels sur l'efficacité du finastéride dans la prostatite.

  Les résultats de trois études cliniques indiquent l'efficacité potentielle du finastéride pour réduire les symptômes de la prostatite.

Anticholinergiques

L'effet bénéfique des anticholinergiques est d'atténuer les symptômes de l'urgence, de la pollakiurie de jour et de nuit et de maintenir une activité sexuelle normale. Il existe une expérience positive de l'utilisation de divers anticholinergiques M chez les patients atteints de CAP / CPPS présentant des symptômes d'irritation sévères, mais sans signes d'obstruction infravésicale, à la fois en monothérapie et en association avec des β1-bloquants adrénergiques. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la place des médicaments de ce groupe dans le traitement des patients atteints de prostatite abactérienne.

Immunothérapie

Certains auteurs soutiennent le point de vue selon lequel la survenue d'une prostatite non bactérienne est due à des processus immunologiques accélérés par un antigène inconnu ou une réaction auto-immune. Récemment, de plus en plus d'attention est accordée au rôle des cytokines dans le développement et le maintien de la CP. Ils rapportent la détection de niveaux accrus d'interféron-gamma, d'interleukines 2, 6, 8 et d'un certain nombre d'autres cytokines dans la sécrétion de la prostate. John et coll. (2001) et Doble A. et al. (1999) ont constaté que dans la prostatite bactérienne du groupe IIIB, le rapport des types CD8 (cytotoxiques) sur CD4 (auxiliaires) de lymphocytes T augmentait, ainsi que le taux de cytokines. Cela peut indiquer que le terme prostatite «non inflammatoire» n'est peut-être pas tout à fait adéquat. Dans cette situation, la modulation immunitaire utilisant des inhibiteurs de cytokines ou d'autres approches peut être efficace, mais des essais appropriés doivent être réalisés avant de recommander ce traitement.

Diverses options d'immunothérapie sont très populaires parmi les spécialistes domestiques. Parmi les médicaments qui stimulent l'immunité cellulaire et humorale, il existe: des préparations du thymus, des interférons, des inducteurs de la synthèse de l'interféron endogène, des agents synthétiques. Ces résultats sont particulièrement intéressants à la lumière des données récentes sur le rôle important de l'interleukine-8 dans la CP IIIA, où elle est considérée comme une cible thérapeutique potentielle (Hochreiter W. et al. 2004). Dans le même temps, il convient de noter qu'à notre avis, la nomination d'un traitement immunocorrecteur spécial doit être traitée avec une grande prudence et ne doit être entreprise que si des modifications pathologiques sont détectées en fonction des résultats de l'examen immunologique.

Tranquillisants et antidépresseurs

L'étude de l'état mental des patients atteints de CP / CPPS a permis de comprendre la contribution des troubles psychosomatiques à la pathogenèse de la maladie. Chez les patients atteints de PC, la dépression est une constatation assez courante. À cet égard, il est recommandé aux patients atteints de CAP / CPPS de prescrire des tranquillisants, des antidépresseurs et une psychothérapie. Parmi les travaux récents, on peut noter la publication sur l'utilisation de la salbutiamine, qui a un effet antidépresseur et psychostimulant en raison de son effet sur la formation réticulaire du cerveau. L'auteur a observé 27 patients atteints de CP IIIB qui ont reçu de la salbutamine en association et 17 patients dans le groupe témoin. Il a été constaté que chez les patients prenant ce médicament, la durée de rémission était significativement plus élevée: 75% après 6 mois dans le groupe principal contre 36, 4% dans le groupe témoin. Ceux traités avec de la salbutamine ont montré une augmentation de la libido, de la vitalité générale et une attitude positive envers le traitement.

Médicaments affectant la circulation sanguine

Il a été constaté que chez les patients atteints de CP, diverses modifications de la microcirculation, de l'hémocoagulation et de la fibrinolyse sont enregistrées. Pour la correction des troubles hémodynamiques, il est recommandé d'utiliser la rhéopolyglucine, le trental, l'escuzan. Il existe des rapports sur l'utilisation de la prostaglandine E1 chez des patients atteints de PAC. Des recherches supplémentaires sont nécessaires, à la fois pour le développement de méthodes d'évaluation des troubles circulatoires chez les patients atteints de CAP / CPPS, et pour la création de schémas pour leur correction optimale.

Peptides biorégulateurs

Le prostatilène et le vitaprost sont largement utilisés par les spécialistes nationaux dans le traitement de la prostatite abactérienne. Les préparations sont des complexes de peptides biologiquement actifs isolés des glandes prostatiques des bovins. En plus de l'action immunomodulatrice du prostatilen décrite ci-dessus, son effet symptomatique sur la CP, l'action anti-inflammatoire, microcirculatoire et trophique a été noté. Dans le même temps, des études utilisant des méthodes modernes d'évaluation du tableau clinique de la PAC / CPPS n'ont pas été menées à ce jour pour ce groupe de médicaments.

Vitamines et mineraux

Les complexes de vitamines et de micro-éléments jouent un rôle auxiliaire important dans le traitement des patients atteints de CP. Parmi eux, les plus importants sont les vitamines B, les vitamines A, E, C, le zinc et le sélénium. On sait que la prostate est la plus riche en zinc et accumule du zinc. Sa protection antibactérienne est associée à la présence de zinc libre (complexe facteur antibactérien prostatique - peptide de zinc). Avec la prostatite bactérienne, il y a une diminution du niveau de zinc, qui change peu dans le contexte de la prise orale de cet oligo-élément. En revanche, dans la prostatite abactérienne, les niveaux de zinc sont restaurés avec un apport exogène. Dans le contexte du CP, il y a une diminution significative du niveau d'acide citrique. La vitamine E a une forte activité antioxydante et antiradicalaire. Le sélénium est un agent antiprolifératif et est considéré comme un protecteur oncologique, y compris contre le cancer de la prostate. En relation avec ce qui précède, l'utilisation de préparations contenant des volumes équilibrés de vitamines et de micro-éléments essentiels est justifiée. L'un de ces agents est une préparation contenant du sélénium, du zinc, de la vitamine E, du β-carotène et de la vitamine C.

Thérapie enzymatique

Pendant de nombreuses années, les préparations de lidase ont été utilisées dans la thérapie complexe des patients atteints de CP. Récemment, plusieurs rapports d'auteurs nationaux sont apparus sur l'expérience positive de l'utilisation du wobenzym comme médicament de thérapie enzymatique systémique dans le traitement complexe de patients atteints de CP.

Aujourd'hui, dans les pays dotés de systèmes de santé développés, des recommandations pour le diagnostic et le traitement des maladies sont élaborées en tenant compte des principes de la médecine factuelle, sur la base de recherches avec un haut degré de fiabilité. En ce qui concerne la pharmacothérapie pour CAP / CPPS, ces études sont clairement insuffisantes. Seuls les matériaux sur l'utilisation d'antibiotiques et de β 1-bloquants et, avec certaines tolérances, les extraits de plantes de Serenoa repens répondent aux critères de la médecine factuelle. Les données sur l'utilisation de tous les autres groupes de drogues sont principalement empiriques.

Selon les recommandations de l'institut américain de la santé (NIH), les traitements les plus couramment utilisés pour la prostatite abactérienne, selon la priorité, conformément aux critères de la médecine factuelle, peuvent être représentés par la séquence suivante:

• Priorité de la méthode de traitement (0-5);
• Agents antibactériens (antibiotiques) 4, 4;
• Alpha1-bloquants 3. 7;
• Massage de la prostate (cours) 3. 3;
• Traitement anti-inflammatoire (anti-inflammatoires non stéroïdiens, hydroxyzine) 3, 3;
• Thérapie anesthésique (analgésiques, amitriptyline, gabapentine) 3, 1;
• Traitement de biofeedback (biofeedback anorectal) 2. 7;
• Phytothérapie (Serenoa repens / Saw palmetto, quercétine) 2, 5;
• Inhibiteurs de la 5alpha-réductase (finastéride) 2, 5;
• Myorelaxants (diazépam, baclofène) 2, 2;
• Thermothérapie (thermothérapie transurétrale par micro-ondes, ablation transurétrale à l'aiguille, laser) 2, 2;
• Physiothérapie (massage général, etc. ) 2. 1;
• Psychothérapie 2. 1;
• Thérapie alternative (méditation, acupuncture, etc. ) 2. 0;
• Anticoagulants (polysulfate de pentosane) 1, 8;
• Capsaïcine 1, 8;
• Allopurinol 1, 5;
• Traitement chirurgical (TUR du col de la vessie, de la prostate, incision transurétrale de la prostate, prostatectomie radicale) 1. 5.

Un accent quelque peu différent sur la priorité des méthodes de traitement de la prostatite chronique dans Tenke P. (2003)

• Thérapie antimicrobienne ++++;
• Alpha1-bloquants +++;
• Anti-inflammatoires ++;
• Phytothérapie ++;
• Hormonothérapie ++;
• Hyperthermie / thermothérapie ++;
• Cours de massage de la prostate ++;
• Traitements alternatifs ++;
• Psychothérapie ++;
• Allopurinol +;
• Traitement chirurgical (TUR) +.

Ainsi, pour le traitement de la prostatite abactérienne chronique et du CPPS, un grand nombre de médicaments et groupes de médicaments différents ont été proposés, dont l'utilisation est basée sur des informations sur leur effet à différents stades de la pathogenèse de la maladie. À quelques exceptions près, tout cela est mal étayé par des études factuelles. Les espoirs d'améliorer les résultats du traitement CAP et, en particulier, le groupe de patients souffrant de douleurs pelviennes, sont associés à des progrès dans le diagnostic et le diagnostic différentiel de ces affections, à l'amélioration et au détail de la classification clinique de la maladie, à l'accumulation de résultats cliniques caractérisant l'efficacité et l'innocuité des médicaments dans un groupe de patients clairement défini.